一、范围

符合基本医疗定点要求，自愿申请加入定点管理的医疗机构和零售药店

二、审批依据

《关于规范河南省医疗保障定点医药机构申报的通知》

（豫医保中心〔2022〕29号）

三、受理机构

焦作市社会医疗保险中心

四、受理方式

窗口现场受理

五、数量限制

不限制

六、申请条件

凡符合我市两定机构协议管理办法和规程的医疗机构和零售药店

七、申请材料目录

医疗机构：

（一）定点医疗机构申请表;

1、医疗机构执业许可证的正副本复印件或军队医疗机构为民服务许可的正副本复印件或中医诊所备案证复印件。申请生育服务的,另需提供母婴保健技术服务执业许可证的正副本复印件。其中营利性医疗机构提供营业执照的正副本复印件,非营利性医疗机构提供事业单位法人证或民办非企业单位登记证的正副本复印件;

2、法定代表人和负责人的身份证复印件(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议);

3、医(药、护)卫生技术人员的资格证、注册执业证、专业技术人员职称证等证明材料复印件,医疗机构员工花名册;

4、科室设置情况和大型医疗设备清单;

5、医疗机构房屋使用权证明复印件(房屋产权证明、租赁合同等)、平面布局图、营业场所门头和营业环境真实照。其中使用权时间需自申报之日起不少于3年;

6、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

7、近3个月内的药品及医用耗材的进货发票,药品及医用耗材的“进、销、存”台账,已开展的医疗服务项目。近3个月内的业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用);

8、药品管理制度、财务管理制度、人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度、医保管理制度等;

9、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其它材料。

（二）零售药店：

1、定点零售药店申请表;

2、药品经营许可证、营业执照的正副本复印件。其中连锁零售药店另需提供总公司的药品经营许可证、营业执照正副本复印件;

3、法定代表人、主要负责人或实际控制人的身份证复印件;

4、执业药师注册证、执业资格证、劳动合同复印件;

5、零售药店房屋使用权证明(房屋产权证明、租赁合同等)、平面布局图、营业场所门头和营业环境真实照。其中使用权时间需自申报之日起不少于3年;

6、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

7、近3个月内的药品、医用耗材、医疗器械进货发票和药品、医用耗材、医疗器械“进、销、存”台账;

8、药店员工花名册;

9、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

10、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其它材料。

八、申请接受

前台窗口接收

九、承诺时限

申报材料内容齐全且符合要求的，医疗保障经办机构即时受理。申请材料内容不齐全的，医疗保障经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知申报机构补充。

十、收费标准

不收费

十一、审批结果

在规定时限内受理、审验后在相应网站公示

十二、结果送达

文件形式书面通知

十三、咨询途径

0391-2662971

十四、监督投诉渠道

0391-8826861

十五、办公地址和时间

办公地址：

焦作市解放区丰收路人社大厦一楼4-6号窗口

办公时间：

冬季周一至周五：上午8:00-12.00；下午14:30-17:30

夏季周一至周五：上午8:00-12.00；下午15:00-18:00