焦作市医疗保障局对市政协十四届五次会议第121号提案的答复

尊敬的王道丽委员：

您提出的关于“进一步发挥医保政策激励引导作用”的提案收悉。我局领导高度重视，组织相关人员认真学习研究，现答复如下：

按照《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕12号）》和《焦作市医疗保障局 焦作市财政局 焦作市卫生健康委员会关于印发〈焦作市城乡居民医保门诊统筹试行办法〉的通知》（焦医保〔2020〕27号）文件规定：“一个保险年度内的家庭医生签约服务费（含一般诊疗费）按辖区城乡居民参保人数，每人每年20元标准拨付至社区卫生服务中心、乡镇卫生院包干使用。参保人员到本人参保地社区卫生服务中心、乡镇卫生院及所辖卫生服务站、村卫生室就诊时，医疗机构不再收取一般诊疗费。”参保居民只有在参保地可以享受不收取一般诊疗费的政策，在参保地外社区医疗机构可以治疗，不再享受不收取一般诊疗费的政策。

目前，全国门诊统筹与住院报销政策都是在一个医保年度内规定实行最高支付限额，且最高支付限额不能结转使用。整个医保筹资与参保人员医疗费用报销政策体系都是建立在以医保年度为周期的基础上的，全国的医保结算平台也是在此基础上开发和运行的。

按照《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）《焦作市人民政府办公室关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施方案》（焦政办〔2021〕1号）精神，我市于2021年7月1日全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。

医保部门每年都会对门诊定点医药机构进行日常监督和定期考核。一是严格核查定点医疗机构门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，对以虚开处方、虚开发票、冒名签字等手段套取医保基金的违法违纪行为，暂停或取消门诊统筹定点医疗机构资格，并依照有关规定追究直接责任人和负责人的责任。二是积极创造条件，进一步完善医保管理信息系统，实现网上核查和实时监控，通过信息化手段加强门诊统筹基金运行监管。三是门诊统筹定点医疗机构要将门诊统筹政策要点、门诊常用药品价格、门诊医疗服务项目收费标准等信息公开张贴，公布医保部门投诉举报电话。四是门诊统筹定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定，加强医务人员培训，完善内部管理制度，强化费用控制措施，规范诊疗服务行为和报销审核程序，避免骗保等违规违纪行为发生。

在今后的工作中，我们将继续结合国家、省医保相关政策法规和您的意见建议，制定和完善我市的医疗保障制度，努力实现保障于民，服务于民，惠及于民。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

2022年7月8日

联系单位及电话：市医疗保障局 8826565

联系人：李莉