焦作市医疗保障局对十五届焦作市政协一次会议第206号提案的答复

尊敬的张建莹委员：

您提出的《关于将三级医院纳入居民医保门诊统筹的提案》（第206号）提案收悉。我局领导对您的提案高度重视，组织相关人员进行了认真学习研究，现答复如下：

《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（豫政办〔2016〕53号）规定：积极推进医保支付制度改革。发挥基本医保(含新农合,下同)对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。加快完善医保门诊统筹等相关政策,明确基本医保参保对象实行基层首诊的相关规定,促进患者有序就医。《河南省办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）规定：全面建立门诊统筹制度。各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕12 号）规定：合理定点，基层为主。合理确定门诊统筹定点医疗机构，应将符合条件的基层医疗机构以及高校校医院（医务室）纳入门诊统筹定点范围。目前受筹资水平限制，上级政策文件都规定，城乡居民门诊统筹制度主要在基层定点医疗机构实施。

《焦作市城乡居民医保门诊统筹试行办法的通知》（焦医保〔2020〕27号）规定，“门诊统筹对医疗机构实行总额预算管理下的按人头付费。城乡居民凭社会保障卡到参保地社区卫生服务中心、乡镇卫生院（卫生服务站或村卫生室）就医，应由门诊统筹资金支付的，在定点医疗机构直接结算，应由参保居民个人负担的，可由个人（家庭）账户余额或现金支付。”

目前，我市城乡居民门诊统筹由居民参保地社区卫生服务中心、乡镇卫生院（卫生服务站或村卫生室）基层定点医疗机构承担。

您关于“关于将三级医院纳入居民医保门诊统筹的提案”的提案，建议很好，符合医保改革发展的方向，反映了参保居民的愿望。在今后的工作中，我们将认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和指示精神，深入定点医疗机构和参保群众认真开展调研，听取意见、建议，系统研究城乡居民门诊统筹工作，待条件具备后及时将二级以上定点医疗机构纳入城乡居民门诊统筹支付范围，充分发挥各级定点医疗机构在健康焦作建设和保障人民健康中的作用，进一步提高我市参保群众的满意度、幸福感。

最后，再次感谢您的宝贵意见，期望您继续关心和支持焦作市医保部门的工作。

2023年6月13日

联系单位及电话：焦作市医疗保障局 8826565

联系人：李莉