为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和省政府办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）精神，经市政府第96次常务会议研究同意，市政府办公室近日以焦政办〔2022〕22号文件印发了《焦作市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（以下简称《实施方案》）。该方案将从2022年7月1日全面启动实施。

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务和要求。职工医保制度1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。2021年4月，国务院办公厅印发了国办发〔2021〕14号文件，2022年2月，省政府办公厅印发了豫政办〔2022〕15号文件。为贯彻落实上述两文件，我市结合实际，出台了《实施方案》。

二、主要内容

《实施方案》从六个方面提出了我市建立健全门诊共济保障机制的具体举措。

（一）建立健全职工普通门诊费用保障机制

在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。二级、三级定点医疗机构起付标准按次设定，每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1300元，退休人员年度最高支付限额1800元，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例为50％，按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55％，按规定在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构就医的支付比例为60%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，

可参照住院待遇进行管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

（二）个人账户计入方法

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为每月66元。

（三）个人账户使用范围

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）加强政策协同

为进一步推动形成合理的分级诊疗制度，引导病人合理就医，鼓励参保人员在我市医疗机构就医，节约医保基金，通过合理拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距，扭转“小病大养”“体检式住院”等过度医疗行为，将我市职工基本医疗保险的住院起付标准进行如下调整：省级和省级以上三级医疗机构住院起付标准由800元调整为2000元；市级三级医疗机构由800元调整为1200元，二级医疗机构由600元调整为800元；一级医疗机构由200元调整为300元。一个医保年度内两次或两次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。同时，进一步提高职工医保保障水平，统筹基金年度最高支付限额由6万元提高到8万元。

（五）健全与门诊共济保障机制相适应的付费机制

对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按病种分值（DIP）付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

（六）加强监督管理

建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，是增强医保基金保障功能、提升基金使用效率、实现制度更加公平更可持续的有效途径，涉及广大参保人员切身利益，需要市医疗保障局和有关部门、各县（市）区政府协同推进，《实施方案》从三个方面提出了具体的保障措施，确保改革任务落地见效。

一是加强组织领导。市医疗保障局和各县（市）区要高度重视，切实加强领导，统筹安排，结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年7月1日全面启动实施。要加强改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

二是强化部门协同。医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保普通门诊统筹有关工作，并根据国家和省部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时调整有关政策。财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供统筹地区退休人员平均基本养老金数据等工作。

三是注重宣传引导。要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

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